新コスモス電機依頼フォーム　平成　　　　年　　　　月　　　　　日

新コスモス電機製ガス検知器の修理依頼、センサー交換、校正、点検がございましたら、このフォームに記入した上、以下住所にお送りください。(佐藤商事以外で購入のガス検知器でも対応可能）
株式会社佐藤商事 新コスモス担当係　山崎
〒222-0037　横浜市港北区大倉山3-5-22 タカセビル　TEL 045-544-4279　
 FAX 045-544-4200　
上記へFAX して下さい
　
商品型式
ガス検知器名
数量
1. 　 　
個
2. 　 　
個
3. 　 　
個
4. 　 　
個
5. 　 　
個
合計
お名前　(必須) 　
お会社名 　
ご住所 　
お電話番号　(必須) 　
FAX番号　(お持ちの方) 　
E-Mail　(お持ちの方) 　 　
機器の送り先
〒194-0021　東京都町田市中町2-3-20　新コスモス電機株式会社　
携帯用メンテナンス　　　TEL：042-726-4027
お客様のご要望がございましたらご記入ください。
　

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